Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ: wann sie nötig ist, was hineingehört und was verboten ist

Ohne Vereinbarung bemisst sich jede Gebühr nach § 5 GOÄ: Punktzahl mal Punktwert ergibt den Gebührensatz, der Steigerungsfaktor liegt bei den meisten Leistungen zwischen 1,0 und 3,5, bei den Leistungen der Abschnitte A, E und O bis 2,5, beim Labor (Abschnitt M und Nr. 437) bis 1,3. Über dem Schwellenwert ist jede Gebühr auf der Rechnung zu begründen, über dem Höchstsatz geht es nur mit einer Vereinbarung. Wie der Rahmen im Einzelnen funktioniert, erklärt der Ratgeber GOÄ-Steigerungsfaktor.

Die Vereinbarung öffnet diesen Rahmen nur an einer Stelle. Punktzahl und Punktwert bleiben fest (§ 2 Abs. 1 Satz 3 GOÄ), und die GOÄ bleibt Grundlage: Pauschalhonorare ohne Bezug zum Gebührenverzeichnis oder ein vollständiges Abbedingen der Gebührenordnung sind laut Bundesärztekammer seit der GOÄ von 1982 nicht mehr zulässig – auch nicht zugunsten des Entwurfs einer neuen GOÄ.

Wofür sie gedacht ist: Die Bundesärztekammer hat ein Merkblatt und ausführliche Hinweise dazu veröffentlicht, weil sie bestimmte zuwendungsintensive Leistungen – insbesondere Gesprächsleistungen – in der geltenden GOÄ für erheblich unterbewertet hält. Ein Beitrag in ihrem GOÄ-Ratgeber sieht die Vereinbarung vor allem bei höchstpersönlichen, zuwendungsintensiven Leistungen, deren Umfang feststeht. Nach einem weiteren Beitrag dort muss die Ärztin oder der Arzt ein berechtigtes Interesse am Überschreiten des Rahmens darlegen können; die Rechtsprechung nimmt es an, wenn Leistungen von außergewöhnlicher Qualität oder mit besonderem Aufwand in Anspruch genommen werden. Eine herausragende akademische Qualifikation allein reicht danach nicht.

Nicht zu verwechseln ist die Honorarvereinbarung mit Leistungen auf Verlangen: Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen Versorgung hinausgehen, dürfen nach § 1 Abs. 2 GOÄ nur berechnet werden, wenn der Zahlungspflichtige sie verlangt hat, und sind auf der Rechnung als solche zu bezeichnen (§ 12 Abs. 3 Satz 5 GOÄ). Dabei geht es darum, ob eine Leistung berechnet werden darf – bei § 2 GOÄ um ihre Höhe. Wie Selbstzahlerleistungen vorbereitet und abgerechnet werden, beschreibt der Ratgeber IGeL und Selbstzahler abrechnen.

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   Persönliches Gespräch

   Die Ärztin oder der Arzt erläutert selbst, warum vom Gebührenrahmen abgewichen werden soll. Laut Bundesärztekammer müssen Abschluss und Inhalt ernsthaft zur Disposition stehen; eine Unterschrift unter einen vorbereiteten Text am Empfang genügt nicht. Bei minderjährigen Patienten wird das Gespräch laut Bundesärztekammer mit dem anwesenden Sorgeberechtigten geführt. Nach § 12 Abs. 1 der (Muster-)Berufsordnung ist auf die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Zahlungspflichtigen Rücksicht zu nehmen; verbindlich ist die Berufsordnung der jeweiligen Landesärztekammer.

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   Vor der Leistung

   Für bereits erbrachte Leistungen lässt sich nichts mehr vereinbaren. Eine Dauervereinbarung für eine unbestimmte Zahl künftiger Behandlungen ist nach den Hinweisen der Bundesärztekammer nicht möglich; mehrere fest vereinbarte Termine in einem überschaubaren Zeitraum hält sie für vertretbar, wenn sie in der Vereinbarung festgehalten sind.

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   Eigenes Schriftstück, beide unterschreiben

   Die Vereinbarung steht in einem gesonderten Dokument – nicht eingebettet in Behandlungsvertrag oder Anamnesebogen, denn weitere Erklärungen darf sie nicht enthalten – und wird laut Bundesärztekammer von beiden Seiten unterschrieben. Nummer, Bezeichnung, Steigerungssatz und Betrag sollten nach ihren Hinweisen handschriftlich eingetragen werden, um den Einzelfall zu unterstreichen.

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   Abdruck aushändigen

   Die oder der Zahlungspflichtige erhält einen Abdruck der Vereinbarung (§ 2 Abs. 2 Satz 4 GOÄ). Das unterschriebene Original gehört zu Ihren Unterlagen; auf Nachfrage belegt es Datum und Inhalt.

Der Hintergrund dieser strengen Form ist laut Bundesärztekammer die Rechtsprechung zur Unwirksamkeit formularmäßiger Honorarvereinbarungen (BGH, Urteil vom 30.10.1991 – VIII ZR 51/91). Das Bundesverfassungsgericht hat 2004 – zur gleichgelagerten Regel der GOZ – die Anforderungen eingegrenzt (Beschluss vom 25.10.2004 – 1 BvR 1437/02). So wie Bundesärztekammer und Bundeszahnärztekammer die Entscheidung wiedergeben, sind an solche Vereinbarungen keine übersteigerten Anforderungen zu stellen: Die persönliche Absprache beschränkt sich auf die Gebührennummern und die jeweils vereinbarten Sätze, die übrigen, von der Verordnung vorgegebenen Teile dürfen in allen Vereinbarungen gleich lauten.

Was nicht hineingehört: alle weiteren Erklärungen (§ 2 Abs. 2 Satz 3 GOÄ). Die Bundesärztekammer nennt als Beispiele eine Vertreterregelung und die Selbstverpflichtung des Patienten, das Honorar auch dann zu zahlen, wenn er keine volle Erstattung erhält. Zweck des Verbots ist laut Bundesärztekammer, dass der Zahlungspflichtige nicht von Inhalt und Tragweite der Vereinbarung abgelenkt wird. Die Bundeszahnärztekammer hält für die GOZ zusätzliche vertragliche Abreden für regelmäßig schädlich; den Hinweis auf die ausgehändigte Ausfertigung und – bei mehrfach geplanten Leistungen – deren Anzahl zählt sie dagegen nicht zu den unzulässigen Erklärungen.

Eine feste Obergrenze für den vereinbarten Faktor nennt die GOÄ nicht. Laut Bundesärztekammer darf die Vereinbarung aber nicht zu einem unangemessenen Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung führen – möglich wären sonst ein Verstoß gegen das Berufsrecht und ein wucherähnliches Geschäft, das nach § 138 BGB nichtig sein kann. Laut Merkblatt der Kammer haben Gerichte ein solches Missverhältnis teilweise bei Sätzen jenseits des Doppelten des regulären Höchstsatzes angenommen, also über dem 7-fachen. Auch die private Krankenversicherung muss nach § 192 Abs. 2 VVG nicht leisten, soweit Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.

Nach § 12 Abs. 3 Satz 3 GOÄ ist das Überschreiten bei einer Vereinbarung nur auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen – und nur, soweit es auch ohne die Vereinbarung gerechtfertigt gewesen wäre. Die Bundesärztekammer empfiehlt, aus Transparenzgründen bei der Position auf die Vereinbarung hinzuweisen, etwa mit „gemäß § 2 GOÄ“ oder „siehe Honorarvereinbarung“. Was sonst auf eine GOÄ-Rechnung gehört, fasst der Ratgeber Pflichtangaben der Privatrechnung zusammen.

Die private Krankenversicherung erstattet nach § 192 Abs. 1 VVG „im vereinbarten Umfang“ – ob und wie weit ein Tarif Beträge über dem Höchstsatz übernimmt, richtet sich nach dem Versicherungsvertrag. Für die Beihilfe des Bundes gelten Aufwendungen aus einer Vereinbarung nach § 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen (§ 6 Abs. 5 Satz 2 BBhV). Nach der Verwaltungsvorschrift zur BBhV (Nr. 6.5.6) sind solche Gebühren grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert angemessen, bis zum Höchstsatz nur dann, wenn die Begründung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehende Umstände darlegt (Nr. 6.5.4). Die Beihilfevorschriften der Länder können abweichen.

Den Teil, den Erstattungsstellen nicht anerkennen, zahlt die Patientin oder der Patient selbst – genau darauf zielt der Pflichthinweis. Unabhängig davon verlangt § 630c Abs. 3 BGB eine Information über die voraussichtlichen Kosten in Textform vor Beginn der Behandlung, wenn die Praxis weiß oder hinreichende Anhaltspunkte dafür hat, dass eine vollständige Übernahme der Kosten durch einen Dritten nicht gesichert ist; weitergehende Formanforderungen wie die des § 2 GOÄ bleiben unberührt. Eine vergleichbare Pflicht enthält § 12 Abs. 5 der (Muster-)Berufsordnung. Nach den Hinweisen der Bundesärztekammer kann ein schuldhafter Verstoß gegen die wirtschaftliche Aufklärung einen Schadensersatzanspruch des Patienten begründen, den er der Honorarforderung entgegenhalten kann.